Turkish (Turkiye)English (United Kingdom)

PDF Yazdır

YURTDIŞINDAN “BİREYSEL REÇETE” BAZINDA

İLAÇ TALEP FORMU

HASTA KİMLİK BİLGİLERİ

Hasta Adı, Soyadı:                                                                  TC Kimlik No:

Yaş:                                                                            Cinsiyet:

Telefon:

Adres:

E-posta Adresi: 

KLİNiK BİLGİLER

Tanı:

Tanı Tarihi:

Kısa Klinik Özet:

Kısa Laboratuvar Özeti:

HASTANIN BUGÜNE KADAR TANISI İLE İLGİLİ OLARAK ALDIĞI TÜM TEDAVİLER VE GÖZLENEN YANITLAR

Hastanın mevcut klinik durumu:

(Hastanın epikrizi bu forma eklenmelidir)

YURTDIŞINDAN GETİRİLMESİ İSTENEN İLACIN

PREPARAT ADI:

AKTİF MADDE:

DOZ:

KUTU ADEDİ:

YURTDIŞINDAN GETİRİLMESİ İSTENEN İLACIN HASTA İÇİN KULLANIMINI ENDİKE KILAN KLİNİK DURUM

(Hastanın izlendiği klinikten alınacak heyet raporu bu forma eklenmelidir)

 

 

YURTDIŞINDAN GELECEK İLACIN HASTADA KULLANIMI İLE İLGİLİ OLARAK  AŞAĞIDAKİ SORULARIN YANITLANMASI GEREKMEKTEDİR;

1-     İlgili ilacın KLİNİK VEYA TERAPÖTİK EŞDEĞERİ ülkemizde mevcut mudur?

      EVET                                     HAYIR

2-     Eğer yurtdışından getirilmek istenen ilacın KLİNİK VEYA TERAPÖTİK EŞDEĞERİ ülkemizde mevcut ise hastada uygulanmış mıdır?

      EVET                                     HAYIR

3-     Yurtdışından getirilmek istenen ilacın ülkemizde bulunan KLİNİK VEYA TERAPÖTİK EŞDEĞERİ hastada uygulanmış ise hangi tarihlerde verilmiş, kaç kür uygulama olmuş, ve hangi yanıtlar alınmıştır?

4-     Yurtdışından getirilmek istenen ilaç, ilgili endikasyonda FDA veya EMEA onayına sahip ve ruhsatlı mıdır?

      EVET                                     HAYIR

5-     Yurtdışından getirilmek istenen ilaç ile ilgili olarak, sözkonusu endikasyonda yapılmış Faz III Klinik çalışmalar mevcut mudur?

      EVET                                    HAYIR

 (Sözkonusu Faz III çalışmaların fotokopileri, bu forma eklenmelidir)

6-     Yurtdışından getirilmek istenen ilaç ile ilgili olarak, Faz III Klinik çalışmalar’da sözkonusu endikasyonda ilacın etkinliği (kontrol gruplarına göre yanıt oranı) nedir?

7-     Yurtdışından getirilmek istenen ilacın hastaya hangi dozda, ne kadar süreyle, kaç kür uygulama ile verilmesi planlanmakta, ve hangi klinik ve/veya laboratuar yanıtların elde edilmesi amaçlanmaktadır?

  

Kullanım Talebinde Bulunan Hekimin:

Adı Soyadı:                                                           TC Kimlik No:

Çalıştığı Kurum:

Unvanı:

GSM:                                         Tel:                                         e- mail:             

Fax:

Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan eder ve aksi durumda olası tıbbi/etik/hukuksal/mali süreçlerin sorumluluğunu kabul ederim. Uygulanacak tedavi sonrasında beklenmeyen bir yan etki,  hastalık ilerlemesi veya ölüm gelişmesi durumunda mümkün olan en kısa süre içinde, ayrıca her 2 ayda bir periyodik etki ve yan etki geri bildirim formu ile geri bildirimde bulunacağımı taahhüt ederim. 

   

  

   …./…./20…

    Hastanın Doktoru

(Adı, Soyadı, İmzası)

* Dikkat: Lütfen, TC Kimlik No’su ve E-posta ile ilgili bölümleri doldurunuz.

 


Destekleyen Joomla!. Designed by: business hosting ultra vps Valid XHTML and CSS.